Inscription sur le registre communal nominatif plan d'alerte canicule et plan d'alerte et d'urgence départemental Votre identité : Nom : Prénom : Date de naissance : Vos coordonnées : Adresse (rue, commune) : Code postal : Ville : Téléphone : E-mail : Votre situation familiale :isolé(e)coupleen famille Enfant(s) :ouinon Si oui :à proximitééloigné(s) PERSONNE(S) À CONTACTER EN CAS D'URGENCE Membre(s) de la famille / Nom(s) : Téléphone : Membre(s) de la famille / Nom(s) : Téléphone : Ami(s) ou voisin(s) / Nom(s) : Téléphone : Ami(s) ou voisin(s) / Nom(s) : Téléphone : INTERVENANT(S) À VOTRE DOMICILE (cochez la case vous concernant) Familles rurales ADMR Aide à domicile Soins Infirmiers À Domicile (S.S.I.A.D) Infirmière(s) Portage de repas Autres VOTRE MEDECIN TRAITANT (cochez la case vous concernant) Docteur LAVEAU Docteur NGUYEN Docteur PLET Docteur VALENTINES SITUATION JUSTIFIANT VOTRE INSCRIPTION (cochez la case vous concernant) Personne âgée de plus de 65 ans Personne âgée de plus de 60 ans déclarée inapte au travail Adulte handicapé ou fragile J’accepte d’être contacté(e) en cas d’activation du plan canicule ou d’alerte départementale J’accepte que mes proches ou les personnes intervenant à mon domicile soient contacté(e)s J’autorise la commune du Malesherbois à transmettre mes coordonnées au Préfet du Loiret pour permettre une intervention des services sanitaires et sociaux en cas d’alerte canicule ou pandémie. AUTRES RENSEIGNEMENTS UTILES : J’AUTORISE LE SERVICE SOCIAL DE LA COMMUNE DU MALESHERBOIS À TRAITER MES DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL SELON LES CONDITIONS DÉTAILLÉES CI-DESSOUS.